基本信息（企业填写）：

申请单位：                                                

许可事项名称：                                             

产品名称及受理编号（仅药品、医疗器械注册填写）：                   

                                                           

邮寄信息（企业填写）：

收件人：                                                   

收件地址：                                                 

联系电话：手机                 ；固定电话                  

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注：

1. 邮寄确认单适用于审批过程中全部文书、批件、材料的邮寄。一个申请对应一张邮寄确认单，若企业同时申报多个申请，每个申请分别填写一张邮寄确认单。固定电话应为企业确定的收件人所在部门电话，收件人应相对固定，原则为企业法人或经企业法人委托授权的领取人员（被委托人员建议为企业质量负责人、质量受权人或申请人）。邮寄确认单必须加盖企业公章。

2. 行政许可事项办理过程中，因特殊原因（如人员变动、电话变更、地址变化等）需要变更邮寄信息的，企业应提前与省药监局行政审批窗口电话沟通后，重新填写邮寄确认单寄至或送至省药监局行政审批窗口。

3. 企业应保证邮寄确认单所留信息真实、准确，收件人电话畅通，并保证收件人本人领取快递。EMS快递签收视为已送达。由于企业收件人电话联系不通的导致快递退回的，企业直接到窗口现场领取。对于因信息不准确或临时变更快递接收人员等企业原因导致的邮寄问题，由企业承担全部责任。

                                   申请人签字：

                               申请日期：

             （企业公章）

（以下内容企业无需填写）

行政审批部门 EMS条码或面单粘贴处

文书、证照名称及编号：